Aanmeldformulier ACIC.nlVul hieronder alle gegevens in en wij zullen zo snel mogelijk contact met U opnemen. Naam jeugdige Geboortedatum jeugdige Geboorteplaats, land BSN-nummer Diagnose + jaartal Staat ouders Gehuwd Samenwonend Gescheiden Alleenstaand Ouderlijk gezag ligt bij Straat, huisnummer Postcode/woonplaats Gemeente (hoofdverblijf kind) Naam ouders/verzorgers Tel.nr ouder 1 Tel.nr ouder 2 E-mail ouder 1 E-mail ouder 2 Gezinssituatie (leden, leeftijd) Heeft gehoord van ACIC/verwezen door Is er al een beschikking? Ja Nee Indien ja, WLZ WMO JEUGDWET Consulent/Contactpersoon Gemeente Schoolinschrijving Ja Nee Indien ja, welke school Leerplichtontheffing Ja Nee Ja, tot Overige dag invulling (bv (vrijwilligers) werk) Wat zijn uw/jullie verwachtingen? Beschrijf kort de situatie thuis, op school en de route die is afgelegd. Tot slot, heeft u nog iets toe te voegen. Vanaf 25 mei 2018 is de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Als organisatie moeten wij voldoen aan de eisen die gesteld worden vanuit de Autoriteit Persoonsgegevens. Wij hebben uw toestemming nodig Geeft u toestemming voor het verwerken van de persoonsgegevens van uw kind en uw contactgegevens in het dossier van ACIC? Ja
